LES GREFFES

« Les greffes d'organes, ou transplantations , évoquent certaines des prouesses les plus spectaculaires de la chirurgie : celles qui permettent de transférer d'une personne à une autre un ou plusieurs éléments anatomiques majeurs -cœur , foie ou mains -en préservant leurs fonctions .

Depuis les années 1950 et 1960 , qui ont vu réussir les premières transplantations d 'organes , les progrès ont été importants , mais les médecins ont encore à surmonter de grandes difficultés , tant sur le plan chirurgical (raccorder les terminaisons nerveuses, garantir une bonne irrigation sanguine , etc.) que physiologique (éviter les rejets et les complication s) .

HISTOIRE DES GREFFES lfs PREMIÈRES TENTATIVES • !'.une des premières transplantations chirurgicales a lieu en 1906 : un médecin français , Mathieu Jaboulay , tente de transplanter sur un homme un rein de porc.

!'.opération chirurgicale n 'a hélas aucun succès et d'autres tentat ives effectuée s avec des reins provenant de cadavres humains sont également vouées à l 'échec.

• Cependant, les expérimentations pratiquées sur les a n imaux se poursuivent et, dans les années 1940, on commence à opérer des transplantations complexes sur des chiens (cœur -poumon , par exemple ), avec des résultats encourageants .

LES PREMIER S S UCCÈS •En 1952 , le Français Jean Ham· bur ger, l'un des pionniers de la transplan­tation , greffe sur un jeune garçon un rein donné par sa mère .

Le rein greffé fonctionne correctement , mais durant une vingtaine de jours seulement : on découvre le phénomène de rejet.

• Le premier vrai succès intervient en 1954 , date à laquelle John Merrill et Joseph Murray , deux chirurg iens américains , effectuent une transplantation rénale entre deux jumeaux vrais .

Donneur et receveur ayant exactement le même patrimoine génétique , le phénomène de rejet ne se manifeste pas.

DES PROGRÈS RAPIDES En 1958 , la découverte par l'équipe du Français Jean Dausset du système HLA (groupes tissulaires analogue s aux groupes sanguins et responsables des incompatibilités et des rejets ) marque le début d 'une nouvelle ère dans la chirurgie des greffes .

La connaissance de ce système permet en effet une meilleure maîtrise du phénomène de rejet.

•En 1963 , tenant compte du principe de la compatibilité HLA, !'Américain 11roma s S tan/ réussit la ,._ .._..._.première greffe de foie.

• En 1967 , c'est au tour du Sud­ Africain Christiaan Barnard d 'effectuer avec succès la première transplantation cardiaque .

• La greffe de pancréas , un organe richement vascularisé à la chirurgie délicate , est également maîtrisée, par !'Américain C.

Wallon Lillehei en 1966 .

• Il faudra toutefois attendr e les années 1980 pour a ssister au succès des greffes de poumon , un organe particuli è rement d élicat à transplanter .

• Au début des années 2000 , les premi ères greffes de membres sont effectuées.

É VOLUTI O N TECHNIQUE ET MÈDICALE • Avec la diversification des transplantations d'organes , les interventions chirurgicales sont de plus en plus codifiées , pour pouvoir être reproduites avec succès .

• On opte , dès le début des années 1970 , pour le prélèvement d 'organes sur les cadavres humains, pour éviter de mettre en danger des donneurs vivants .

Ce choix est aussi guidé par des règles éthiques (du fait du« commerce d'organes »).

• !'.arrivée de la ciclospor ine, en 1979 , va considérablement améliorer le prono stic des patients ayant subi une greffe .

Cette substance (un immunodépresseur ) a , en effet , la propriété de lutter de façon remarquable contre le phénom ène de rejet.

• La plupart des techniques chirurgicales font maintenant l'objet de protocoles extrêmement précis et les spécialistes se sont attachés à améliorer le temps de conservation des organes, mais aussi à affiner les traitements anti rejet , qui demeurent malgré tout extrêmement lourd s.

GREFFE ET COMPATIBILITÉ Aujourd'hui , l 'un des inconvénients majeurs des greffes est lié aux problèmes de compatibilité entre l'organe à greffer , ou greffon, et le receveur .

Dans la plupart des cas, en effet le greffon possède des caractéristiques génétiques (qui s'expriment principalement par le système HLA) différentes de celles du receveur .

Le système immunitaire de ce dernier réagit comme il le fait face à tout corps étranger , et tente de détruire le greffon .

Ains i, le rejet d'une greffe est l 'expression d 'une réaction de défense naturelle .

LES CAUS ES G ÈNÈTIQUES Le système HLA (de l'anglais human leucocyte antigens ) est constitué d'un groupe de gènes contrôlant la fabrication par le corps de protéines appelées antigènes.

Ces antigènes , situés à la surface de nos cellules , constituent notre « marque d 'identité ».

lis sont différents d'une personne à l'autre et permettent à notre organisme de faire la différence entre une cellule qui nous appartient et un élément étranger (virus , bactérie, parasite , substance toxique ..

.

).

Les vrais jumeau x, qui ont hérité des mêmes gène s, disposent d'un système HLA identique .

Leurs marqueurs génétiques sont donc les m êm es.

Cett e similitud e explique pourquoi les greffes entre jumeaux réussissent : le greffon n'est pas considéré comme un corps étranger .

En théorie , le nombr e de gène s du système HLA et leurs différentes variantes étant limité , il est possible que deux individus n'appartenant pas à la même famille d isposent d'antigènes semblables .

En réalité, cette probabilité est extrêmement faible (moins d'une chance sur 40 000 si l'on considère les principaux gènes HLA et sur 180 000 si l'on tient compte d 'autres gènes) .

lfs GÈNES HLA Chez l'homme , le complexe HLA est situé sur le bras court du chromosome 6 et comporte une douzaine de gènes , chacun d'eux ayant entre 5 et 40 variantes possibles appelées allèles.

Ce complexe génétique est divisé en régions ayant chacune un rôle particulier .

Les régions A et B, par exemple, synthétisent des antigènes reconnus par les lymphocytes T (ici un lymphocyte au milieu de globules rouges), tandis qu'une autre zone synthétise les protéines du « complément », un dispositif enzymatique permettant la destruction des cellules étrangères.

La régulation et l'efficacité du système immunitaire sont particulièrement complexes et sont très étroitement associées à la composition génétique du système HLA .

Ainsi , certaines combinaisons de gènes HLA favorisent la lutte contre certaines maladies , mais d' autres , au contraire , semblent favoriser leur apparition .

C'est ainsi que la spondylarthrite ankylosante (rhumatisme inflammatoire chronique ), le psoria sis (maladie de peau inflammatoire et chronique) , la sclérose de la colonne lombaire ou le diabète insulinodépendant seraient induits par des variantes du système H LA.

GREFFES ET SYSTÈME HLA Le système HLA, encore appelé complexe majeur d 'histocompatibilité (CMH), joue un rôle essentiel dans l'acceptation ou le rejet d'un greffon .

M ê me dans une homogreffe (greffe entre individus de même espèce) l'organe transplanté porte des antigènes différents de ceux des cellules de l 'organisme receveur.

Les défen ses immunitaires n 'auront donc de cesse de l'éliminer.

Ce problème est encore plus aigu dans le cas d 'une hétérogreffe (greffe entre deux espèces différentes) car les gènes présentent encore plus de différences .

Dans le cas d'une autogreffe , le receveur est son propre donneur .

Cette technique est fréquemment utilisée pour la greffe de peau des grands brûlés .

Les antigènes sont donc rigoureusement identiques et il n'existe aucun phénomène de rejet comme dans le cas de greffe entre jumeaux .

L E CHOIX DU GREFFON Pour favoriser le succès de l'opération , il faut impérat ivement sélectionner un organe à greffer dont les gènes d'histocompatibilité HLA sont proches de ceux du receveur.

Les médecins sont capables d'estimer le niveau de compatibilité au moyen d'un test particu lier : le cross-match.

Lorsque la compatibilité est jugée acceptable, l'intervention chirurgica l e peut être envisagée .

Toutefois , le test de compatibilité n 'est pas le seul prélude à la greffe.

Divers examens sérologiques (sida , hépatite B ...

) sont également pratiqués sur le donneur potentiel et leur résultat autorise, ou non, le prélèvement d'organe .

L ES M È DICAMENTS ANTI REJET Une totale compatibilité entre donneur et receveur étant extrêmement rare, les médecins sont contraints de prescr ire des médicaments anti rejet.

Dans la pratique, même dans les meilleurs cas de compatibilité (cas de greffe intra familiale par exemple), des manifestations de rejet sont toujours constatées, même si elles sont très faibles.

En effet , les antigènes du système HLA ne sont pas les seuls à intervenir dans la compatibilité tissulaire , d'autres antigènes jouent également un rôle .

Le mode d 'action des médicaments anti rejet est relativement simple.

Ce sont des immuno dépresseurs : ils provoquent une réduction des défen ses immunitaires pour contraindre l'organisme hôte à tolérer le greffon .

Le rejet se manifeste souvent par cris e s et à partir du 8 ' jour après la greffe, et tout au long de la première année pour une transplantation cardiaque.

Toutefois, ces crises s'espacent avec le temps et laissent supposer l'établissement d 'une sorte de compromis entre le greffon et son hôte .

La ciclosporine (ou cyclosporine) est l'un des principaux médicaments immunosuppresseurs .

D 'autres médicaments , comme les corticoïdes, sont utilisés à des degrés divers.

Prescrite systématiquement depu is les années 1980, la ciclosporine a joué un rôle majeur dans le progrès des transplantations .

Cette molécule agit en bloquant spécifiquement les lymphocytes T , des globules blancs du sang qui s'attaquent au greffon.

Revers de la médaille , comme tout médicament la ciclosporine possède également des effets indésirables 1952 Jean Hamburger (France) , première greffe d 'un rein à partir d' un donneur vivant Foie 1963 Thomas Starzl (États -Unis) Pou mons 1963 Jame s Hardy (États-Unis ) Pancréas 1966 C Wallon lillehei (États-Unis ) Cœur 1967 Christiaan Barnard (Afrique du Sud) Le rein 2022 g reffes e n 2 001 (Fran ce). »