La santé progresse globalement partout dans le monde, mais de grands écarts opposent le Nord et le Sud

La santé progresse globalement partout dans le monde, mais de grands écarts opposent le Nord et le Sud Le 12 octobre 1999, notre planète a compté durant 0,4 seconde six milliards d’hommes. Ce jour-là, 91 % des 330 000 naissances ont eu lieu dans le Sud mais seulement 78 % des 115 000 décès. Parmi ces derniers, 25 % ont concerné des enfants âgés de moins de cinq ans contre 1,2 % seulement dans le Nord. Il s’agit là du plus grand fossé séparant les conditions de santé des pays du Nord de celles des pays du Sud. La croissance démographique exacerbe cet écart. En effet, la probabilité pour un enfant né dans le Sud de décéder avant son cinquième anniversaire est environ huit fois plus forte que pour un enfant né dans le Nord, mais la proportion de décès d’enfants de moins de cinq ans parmi les décès totaux d’une année est vingt fois plus grande ! Les principaux problèmes de santé publique des pays du Sud concernent et concerneront encore longtemps au xxie siècle la naissance et la petite enfance (grossesse, vaccinations, sevrage, maladies infectieuses). Pour une large part, la persistance d’une forte mortalité infantile (neuf millions d’enfants de moins de un an meurent encore chaque année dans les pays pauvres) tient aux mauvaises conditions d’hygiène, et notamment au manque d’infrastructures sanitaires de base et à la carence en eau potable (environ 30 % de la population des pays en développement en est encore privée). Or, dans les pays en développement, quatre affections sur cinq sont liées à l’eau. La pandémie du sida creuse encore l’écart Peu avant la Seconde Guerre mondiale, lorsque les pays riches en étaient au même stade de la transition épidémiologique (passage d’une situation où les décès résultent essentiellement de maladies infectieuses à celle où la réduction puis la suppression de ces dernières laissent la place à des « maladies de société » comme les accidents ou le tabagisme) et que la mortalité infantile avait le niveau actuellement observé dans le Sud, soit 67 décès avant l’âge de un an pour mille naissances, la croissance démographique était extrêmement faible. La situation des pays du Sud, et particulièrement celle de l’Afrique, est donc unique. Sur ce continent, la mortalité infantile a chuté d’un tiers en vingt-cinq ans et l’espérance de vie progressé de dix ans. Mais cela n’a pas induit un changement de comportement important en matière de fécondité. Seuls quelques pays d’Afrique australe (Zimbabwé, Botswana, Kénya, Afrique du Sud) ont désormais une fécondité de l’ordre de quatre enfants par femme. Ces progrès proviennent certes des politiques de planification familiale, mais il est malheureusement aussi vraisemblable que l’épidémie du sida contribue pour diverses raisons (veuvage, rupture d’union, adoption d’enfants orphelins) à diminuer la fécondité des survivants. Comme 1 % d’adultes infectés se traduit par environ une année d’espérance de vie moyenne en moins, des situations observées par exemple dans les zones rurales de l’Ouganda, où 6 % à 8 % des adultes sont infectés, anéantissent les progrès enregistrés depuis une quinzaine d’années. Fin 2001, selon l’Onusida, 40 millions d’individus étaient porteurs du virus, dont 95 % vivaient dans les pays peu développés. Les grandes campagnes de vaccination ont porté leurs fruits L’hygiène publique, puis la découverte de médicaments comme les antibiotiques ont fait baisser la mortalité des pays développés depuis un ou deux siècles. Dans les pays du Sud, les effets du plan élargi de vaccination établi par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) à la fin des années 1970 étaient, au début du xxie siècle, manifestes. En 1987, la couverture vaccinale mondiale était de 54 % pour la rougeole, de 60 % pour la poliomyélite et la diphtérie-tétanos-coqueluche, et de 68 % pour le BCG. Cinq ans plus tard, ces proportions étaient respectivement de 80 %, 82 % et 90 %. On n’atteignait cependant pas une couverture totale, alors que la vaccination est le moyen d’intervention dont le rapport coût-efficacité est le plus grand. On estime que son extension pourrait sauver encore deux millions de vies chaque année. Le paludisme tue environ un million de personnes par an et ce chiffre augmente non pas tant du fait de la croissance démographique africaine, mais plutôt en raison de la résistance accrue des souches à la chloroquine et de la difficile éradication de leur vecteur, le moustique. Le séquençage du génome du parasite du paludisme a rapproché la perspective d’un vaccin antipaludique. Même peu efficace, son fort rapport coût-efficacité diminuerait grandement la pandémie. La variole a étééradiquée durant les années 1970, mais la lèpre, toujours présente en Asie du Sud-Est, le restera vraisemblablement encore à l’aube du xxie siècle. Des maladies infectieuses, comme la tuberculose, qui était en constante diminution dans les pays du Nord depuis le début du xxe siècle et aussi, plus récemment, dans les pays du Sud, sont de nouveau en croissance en raison de l’épidémie de sida. À la fin du xxe siècle, on estimait que le sida était responsable de 14 % des 1,8 milliard de cas d’infection par la tuberculose dans le monde, et de 25 % des décès « évitables » parmi les jeunes vivant dans le Sud. Vieillissement et montée de la pauvreté au Nord Les pays riches ont d’autres soucis. On estime que, pour dix naissances, un seul décès se produira avant l’âge de 55 ans. Les problèmes de santé graves et les décès n’y interviennent massivement qu’entre 65 et 85 ans pour les hommes et 70 et 90 ans pour les femmes. Les maladies incapacitantes, c’est-à-dire qui suppriment l’autonomie de la personne, interviennent à partir de 70 ans. À partir de 80 ans, certaines déficiences mentales et notamment la maladie d’Alzheimer font leur apparition. L’état de santé d’un vieillard de 60 ans du temps de Platon, de Colbert ou même du début du siècle semble être équivalent à celui d’une personne âgée d’environ 74 ans aujourd’hui. Le recul de la mort s’est, jusqu’à nos jours, accompagné d’un recul de l’incapacité, mais les premières données d’enquêtes, américaines notamment, semblent indiquer que si l’espérance de vie continue d’augmenter, l’espérance de vie « en santé » ne progresse pas au même rythme, en particulier pour les femmes. Comme la proportion de personnes très âgées continuera à croître au moins jusqu’au milieu du xxie siècle, les coûts occasionnés par la dépendance augmenteront, à moins que des progrès des médicaments (traitements hormonaux), des techniques (prothèses de hanche, cataractes) et des aménagements collectifs (rampes d’accès dans les lieux publics, organisation des transports...) soient suffisamment rapides pour éviter l’expansion de la morbidité. La croissance actuelle de la pauvreté et de la précarité dans les pays développés occasionnera également à terme, en raison d’un manque de traitement précoce, des coûts importants pour la santé publique. Certes, les réformes des systèmes de santé tentent de responsabiliser davantage les adultes afin qu’ils s’assument individuellement et reposent moins sur la collectivité (sécurité sociale, mutuelles, assurances diverses), mais le maintien d’importants systèmes publics n’est pas remis en cause, en dépit d’une libéralisation plus ou moins poussée selon les pays. La santé a globalement progressé partout dans le monde, mais de grands écarts persistent entre pays riches et pauvres, et au sein de ces derniers (entre l’Afrique subsaharienne et la Chine par exemple), reflets des inégalités économiques. La croissance des échanges internationaux devra être l’occasion d’un meilleur partage des connaissances médicales et d’une coopération plus efficace afin que le slogan aujourd’hui désuet : « la santé pour tous en l’an 2000 » devienne un jour réalité.