les français

« PRÉFECTURE DE LA GUYANE Bureau de l'Immigration et de l'Intégration www.guyane.pref.gouv.fr Complétez un dossier par demandeur 50 € en timbres fiscaux Admission exceptionnelle au séjour 2013 Vous sollicitez : q une carte de séjour vie privée et familiale (cochez une seule case) q une carte de séjour salarié ou travailleur temporaire ETAT-CIVIL DU DEMANDEUR Nom ..........................................................................

Epouse (pour les femmes mariées) ....................................

........................ Prénom .............................................................................

Nationalité ......................................................

Sexe .................. Né(e) le .............

/ .............

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à ..............................................................

Pays ........................................................... Adresse : ...........

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................................................................

................................................................... N° de téléphone : .............

..................................

E-mail : …..........................................................@...................... Si vous êtes hébergé, nom de l'hébergeant : ........

............................................. N° de votre dernier titre de séjour : ......................................

valable du ...................................

au ...................................... Votre numéro d'étranger figurant sur ce titre de séjour : Langue habituelle ou maternelle :...............................................................

q lue q parlée ( cocher ) Autre(s) langue(s) parlée(s) ou lue(s) : ......................................................

q lue q parlée ( cocher ) .....................................................

q lue q parlée ( cocher ) J'atteste avoir une maîtrise orale (au moins élémentaire) de la langue française ( cocher ) q Oui q Non Votre situation familiale  célibataire  marié(e)  pacsé(e)  veuf(ve)  divorcé(e)  concubin(e) ( cocher ) Depuis le …………/……………/…………. Epoux-Epouse-Conjoint-Pacs-Concubin(e) Nom de naissance : .............................................

Prénom(s) .................................................................. Né(e) le .............

/ ..............

/ ...............

à ................................................................................................. Nationalité : ………………………………  V otre conjoint/concubin réside en France – Indiquer son numéro étranger  Votre conjoint/concubin réside à l'étranger – Pays de résidence : …................................................ Tout dossier incomplet sera refuséFormulaire à renvoyer accompagné de toutes les pièces justificatives uniquement en lettre recommandée avec accusé réception à l’adresse suivante : Préfecture de la Guyane- Bureau de l’immigration et de l’Intégration – Circulaire du 28/11/2012 - Rue Fiedmond – BP 7008 97307 – CAYENNE – Cédex - Pas de dépôt au guichet.. »